...................................................       Wierzbica, .................................

/imię i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów/

.....................................................

         /zameldowanie stałe dziecka/

.....................................................

            /adres zamieszkania/

                                                         Dyrektor

                                           Publicznej Szkoły Podstawowej

                                                im. Stefana Żeromskiego

                                                      w Wierzbicy

Proszę o przyjęcie mojego dziecka ........................................

                                                 /imię i nazwisko dziecka/

do klasy .................. z dniem .............................................

* .........................................................

        /podpis rodzica/prawnego opiekuna/               

  1. Imiona i nazwisko dziecka

...........................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia dziecka, województwo 

....................……………………...……………..........

3. PESEL dziecka ................................................................

4. Imię i nazwisko matki .....................................................

   Telefon i e-mail …….…………………………………………………………………

5. Imię i nazwisko ojca ………………………………………………………………….

   Telefon i e-mail …….…………………………………………………………………

 Czy Państwa dziecko uczęszczało do przedszkola lub zerówki?  

            Tak            nie      

Ile lat dziecko będzie miało 01 września 2009 roku?    

               6              7

 * Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 133, poz. 883 z dnia 29 sierpnia 1997r./z późniejszymi zmianami/